Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии (УЗИ).
Первая редукция плода была проведена в 1978 году. Первоначально редукция применялась для предотвращения врожденной патологии у одного плода из двойни. Появление этой технологии дало возможность сохранить жизнь здорового ребенка и избежать рождения тяжело больного.
С 1986 г врачи начали применять редукцию при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов.
Как известно, многоплодные беременности связаны с преждевременными родами, малым весом новорожденных, высоким коэффициентом мертворождений и младенческой смертности, а также с возникновением различных нарушений впоследствии – например, церебрального паралича*.
Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности **.
Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.
Учитывая лучшие результаты рождения двойни, по сравнению с тройней, большинство врачей считают, что редукция оправдана. Как с медицинской точки зрения, так и с моральной.
При этом решение о проведении операции принимается только семейной парой.
Основой является получение информации об особенностях течения (и исходах) беременности при многоплодии – как без, так и после применения операции редукции. Кроме того, пациентка должна быть полностью информирована обо всех аспектах, связанных с операцией: с какой целью выполняется редукция, какова техника вмешательства, каковы осложнения редукции и их частота. Эти вопросы должны быть доступно объяснены пациентке прежде, чем она даст письменное информированное согласие, которое свидетельствует о её (и её супруга) осведомленности относительно всех аспектов операции и возможных последствий.
Показания к редукции:
- наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются)
- в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов
Условия выполнения редукции:
- наличие санитарных и технических условий, соответствующих способу редукции
- наличие у врача достаточных навыков выполнения инвазивных процедур под контролем эхографии
- срок беременности 9 – 11 недель(зависит от способа редукции)
- юридически оформленное согласие беременной женщины на редукцию эмбрионов
- отрицательные результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С
- 2-ая степень чистоты влагалищного мазка
- нормальные клинические анализы крови и мочи
Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции:
- наименьший копчиково-теменной размер
- наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом
- наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца
- наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития
Способы редукции эмбрионов:
Способы искусственной редукции эмбрионов под УЗИ контролем в зависимости от вариантов доступа подразделяются на:
- трансцервикальный
- трансвагинальный
- трансабдоминальный
Наиболее эффективным и щадящим способом редукции в настоящее время считается абдоминальный
Трансабдоминальный способ редукции эмбрионов
Техника выполнения:
Кожу передней брюшной стенки дезинфицируют. Зону прокола кожи, подкожной клетчатки и стенки матки обезболивают. После этого подготовленный (стерильный) датчик с адаптером устанавливают таким образом, чтобы редуцируемый эмбрион располагался в зоне прохождения пунктирного маркера. Далее, под контролем узи осуществляют прокол передней брюшной стенки и стенки матки. После проникновения в полость редуцируемого плодного яйца наконечник иглы подводят непосредственно к грудной клетке эмбриона и производят её прокол, введя в область сердца эмбриона 0,1 мл 10% раствора хлорида калия для блокады сердечной деятельности.
При необходимости редукции более одного эмбриона выбирают новое место прокола. За одну процедуру редуцируют не более 2х эмбрионов. Повторное вмешательство производят через 3 – 5 дней.
Непосредственно после процедуры беременная пациентка в течение 2х часов находится на строгом постельном режиме. После контрольного узи, подтверждающего эффективность редукции и отсутствия ранних осложнений, беременная переводится на охранительный режим дома или в стационаре. Одновременно проводится терапия, направленная на снятие возбудимости матки.
Преимущества:
- отсутствие необходимости применения общего наркоза
- более широкий выбор вариантов установки датчика для проведения процедуры, что особенно важно при редукции 2х и более эмбрионов
- низкая вероятность инфицирования полости матки
- возможность выполнения при отсутствии вагинального датчика
- при достаточной квалификации врача процедура может быть выполнена и без пункционного адаптера( методика свободной иглы)
Недостатки:
- оптимальные сроки выполнения процедуры приходятся на 8 – 11 нед. беременности, что в связи с относительно большими размерами редуцируемого эмбриона, увеличивает сроки резорбции (от лат. resorbere поглощать, рассасывать) последнего
- технически сложное или невозможное выполнение редукции при положении матки в ретрофлексио
- сложность или невозможность проведения процедуры у беременной с выраженным ожирением (существенно снижается качество визуализации эмбриона)
Редукция плода в более поздние сроки (12 – 15 нед. беременности) нецелесообразна. Это обусловлено тем, что косные фрагменты, остающиеся в полости матки после лизиса (от греч. lysis растворение) мягких тканей, оказывают хроническое раздражающее механическое воздействие на стенки матки, чем способствуют повышению их возбудимости.
Осложнения после проведения процедуры редукции
После редукции, проведенной в допустимые сроки, выделяют ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения возникают вскоре после манипуляции и проявляются кровянистыми выделениями из половых путей, повышением тонуса матки, гибелью одного или двух оставляемых эмбрионов, инфицированием полости матки.
К ранним осложнениям также относят неэффективность редукции с первой попытки, когда, несмотря на механическое разрушение грудной клетки эмбриона, у него сохраняется сердечная деятельность.
Поздние осложнения представлены частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, самопроизвольным прерыванием беременности спустя 2-5 месяцев после редукции, преждевременным излитием вод из одного или обоих плодных мешков.
